概述

失眠与抑郁、焦虑的定义

• 失眠
  • 失眠症状
  • 失眠障碍
    • 分类：慢性、短期、未分类的睡眠减少
• 抑郁
  • 抑郁情绪
  • 抑郁状态
  • 抑郁障碍
• 焦虑
  • 焦虑情绪
  • 焦虑状态
  • 焦虑障碍

失眠与抑郁、焦虑的关系

• 失眠与抑郁
  • 可单独或同时出现，互为因果
  • 部分症状重叠
• 失眠与焦虑
  • 失眠引发焦虑
  • 焦虑促发失眠
  • 失眠与焦虑共病
• 失眠与抑郁、焦虑
  • 相互影响，加重病情
  • 常见患者类型
    • 失眠伴抑郁症状
    • 失眠伴焦虑症状
    • 失眠与抑郁障碍共病
    • 失眠与焦虑障碍共病
    • 失眠与抑郁障碍和焦虑障碍共病
    • 躯体疾病等伴发的失眠与抑郁、焦虑症状

流行病学

• 失眠、抑郁和焦虑常见
• 失眠与精神疾病相关
• 失眠与抑郁、焦虑相互影响

失眠伴抑郁、焦虑的评估和诊断

临床特点

• 失眠症状
  • 睡眠起始困难
  • 睡眠维持困难
  • 早醒
  • 日间功能损害
• 抑郁症状
  • 情绪低落
  • 兴趣及愉快感下降
  • 消极观念或自杀行为
  • 其他症状
• 焦虑症状
  • 持续性紧张、烦躁、恐惧
  • 运动性不安
  • 躯体化症状

评估方法

• 问诊技巧
  • 询问失眠表现
  • 询问非特异性躯体症状
  • 询问日间功能损害
  • 询问睡眠卫生习惯
  • 询问抑郁、焦虑核心症状
  • 询问既往疾病史
  • 观察患者表情和动作
• 睡眠日记与量表
  • 睡眠日记
  • 失眠量表评估
  • 抑郁量表评估
  • 焦虑量表评估
• 客观评估
  • 多导睡眠图
  • 体动记录仪
  • 躯体疾病检查

诊断标准

• 失眠诊断标准
  • 慢性失眠
  • 短期失眠
  • 未分类的睡眠减少
• 抑郁障碍诊断参考DSM-5
  • 2周内出现与以往功能不同的明显改变，包含8项中4项以上，核心症状至少包含1项（症状诱因不可归为一般躯体疾病）
    • 核心症状：每天大多数时间心境抑郁、明显丧失兴趣或乐趣
    • 其他症状：显著的体重下降或增加、精神躁动或迟滞、虚弱或精力不足、感觉没有价值感或过度自责、思考能力减弱、反复想到死亡
  • 症状产生显著痛苦烦恼或功能缺损
  • 排除物质或一般躯体性疾病导致的生理效应
  • 排除特定精神障碍
  • 从未发生过躁狂发作或轻躁狂发作
• 焦虑障碍诊断参考DSM-5
  • 至少6个月多数日子里，诸多时间或活动表现出过分焦虑和担心
  • 个体难以控制担心
  • 焦虑和担心包含5种症状中至少2种（过去6个月中，至少一些症状在多数日子里存在）：坐立不安或感到激动紧张、容易疲倦、注意力难以集中或头脑一片空白、易怒/易激惹、肌肉紧张
  • 焦虑担心或躯体症状引起临床意义的痛苦或功能损害
  • 障碍不能用其他精神障碍更好地解释

评估与鉴别诊断

• 评估建议
  • 临床评估失眠同时进行抑郁、焦虑评估，重视问诊技巧
  • 睡眠日记助于失眠评估和管理
  • 推荐量表
    • 失眠评估：PSQI、AIS、ISI、ESS等
    • 抑郁评估：PHQ-9、SDS、BDI、HAMD等
    • 焦虑评估：HAMA、STAI等
• 鉴别诊断：需与其他睡眠障碍鉴别时，考虑使用PSG、体动记录仪等客观评估方法

治疗

治疗目标

• 总体目标
  • 控制症状，增加有效睡眠时间或改善睡眠质量
  • 缓解或消除症状，减少残留症状，预防复燃和复发
  • 降低对躯体健康影响，提高依从性，改善生活质量，维持社会功能
  • 减少或消除共病风险
  • 避免药物干预负面影响
• 具体目标
  • 失眠伴抑郁、焦虑症状：控制失眠，消除抑郁、焦虑症状
  • 失眠与抑郁、焦虑障碍共病：积极治疗，持续缓解症状，全病程治疗抑郁、焦虑，兼顾失眠治疗
  • 躯体疾病伴发症状：治疗原发疾病，开展相关治疗，降低对原发疾病影响

治疗原则

• 考虑综合性治疗
• 短期失眠伴抑郁、焦虑：处理应激事件，辅以睡眠卫生教育和CBT-I
• 慢性失眠伴抑郁、焦虑症状
  • 给予CBT-I，改变认知和行为，酌情药物治疗
  • 共病患者：首先考虑药物治疗或联合治疗或物理治疗
  • 特定情况：请精神科医师会诊或转诊
• 药物治疗注意事项
  • 注意药物对睡眠影响
  • 选择最低有效剂量，“按需”给药、短期用药，长期用药需评估调整，缓慢减药
  • 个体化选择药物，关注日间功能，考虑适应证和禁忌证

治疗策略

• 失眠伴抑郁症状
  • 首选非药物治疗，严重时辅助用药
  • 症状缓解后减停药物
  • 无效时更换物理治疗或联合治疗
• 失眠伴焦虑症状
  • 首选CBT-I
  • 无效时用药物疗法
  • 仍无效时更换物理治疗或联合治疗
• 失眠和抑郁障碍共病
  • 同步治疗失眠和抑郁
  • 失眠首选非药物治疗，必要时用药
  • 抑郁全病程药物治疗，必要时合并物理治疗
• 失眠和焦虑障碍共病
  • 结合疾病特点和药物机制给出方案
  • 推荐CBT-I基础上的药物治疗，可配合物理治疗
• 失眠和抑郁、焦虑障碍共病
  • 同时治疗原则
  • CBT-I基础上联合用药，注意药物对睡眠影响
  • 药物效果不佳时应用物理治疗
• 躯体疾病等伴发症状
  • 首要治疗躯体疾病
  • 症状明显时辅助用药，注意药物相互作用

治疗措施

心理治疗

• 失眠的心理治疗
  • 睡眠卫生教育：宣教内容包括睡眠时长、起床时间、锻炼、卧室环境、饮食、习惯等，需与其他方法联合运用
  • CBT-I：认知与行为治疗结合，可联合松弛疗法，推荐作为成人慢性失眠一线和初始治疗，可改善抑郁缓解率
  • 失眠简明行为治疗（BBTI）：源自CBT-I，操作简单，通过增强睡眠动机等改善失眠，监测患者进步
• 失眠伴抑郁的心理治疗
  • CBT、IPT、行为治疗对抑郁有效
  • 中重度抑郁等情况推荐联合治疗
  • CBT在不同阶段有不同疗效
• 失眠伴焦虑的心理治疗
  • 睡眠卫生教育和CBT效果良好
  • 主要方法包括认知矫正、松弛训练、刺激控制和睡眠限制等
• 失眠伴抑郁、焦虑的心理治疗
  • 轻、中度：推荐CBT-I作为初始治疗
  • 中重度：联合药物和心理治疗，提供针对失眠的CBT

药物治疗

• 失眠伴抑郁的药物治疗
  • 镇静催眠药
    • BZDs：缩短睡眠潜伏期等，有不良反应，禁用于特定人群，早期与抗抑郁药联合有一定益处
    • non-BZDs：催眠疗效类似，依赖风险低，不建议单药治疗抑郁
    • 褪黑素受体激动剂：改善睡眠和昼夜节律，部分有抗抑郁作用
  • 抗抑郁药
    • 部分药物初期影响睡眠，建议早晨服用，部分推荐晚上使用
    • 具有镇静作用的抗抑郁药：改善睡眠，注意不良反应和剂量
  • 合剂/中药：氟哌噻吨美利曲辛合剂适用于轻中度患者，中医疗法需谨慎采用
• 失眠伴焦虑的药物治疗
  • 选药原则：选择共同推荐药物，根据主要症状选药
  • 方案
    • 轻度焦虑：选用具有抗焦虑作用的苯二氮草类药物
    • 焦虑突出：选用具有镇静作用的抗焦虑/抑郁药物
    • 共病：联合使用镇静安眠药和抗焦虑/抑郁药物
  • 药物
    • BZDs：疗效较好，有不良反应
    • 具有镇静作用的抗焦虑/抑郁药：改善睡眠质量和结构
  • 联合使用BZDs／褪黑素激动剂和抗焦虑／抑郁药
  • 合剂／中西药联合治疗
  • 推荐意见
• 失眠伴抑郁、焦虑的药物治疗
  • 先区分主次治疗
  • 无法区分时根据情况选用药物
  • 推荐意见

物理治疗

• 失眠伴抑郁
  • 神经刺激治疗
  • 光照疗法
  • 针灸治疗
• 失眠伴焦虑
  • rTMS改善症状
  • tDCS和tACS改善焦虑
• 失眠伴抑郁、焦虑
  • 甄别为主情况参照治疗
  • 推荐意见

其他治疗

• 生物反馈治疗
• 音乐、冥想、瑜伽和放松疗法
• 运动疗法
• 催眠疗法、矛盾意向法
• 推荐意见